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讲三个急症处理,谈中医人临床该有的敬畏心
中医书友会第2791期

I导读:宋老师这3个医案,真是个个精彩啊!四逆汤、桂枝汤、麻黄附子细辛汤、白虎汤、三黄泻心汤,三个医案,一共就用了这么几张方。真是仲景的武器再好,也得有会用兵的“虎将”啊!(编辑/王超)


从三例急症,谈如何建立中医的思维?

作者/宋柏杉 文字整理/王珓、炳程

各位同学,各位经方爱好者,现在咱们就开讲。

好多人都认为,中医只能治疗一些慢性病,一些不痛不痒的病。其实这种观点我不太赞同。所以说,今天晚上要给大家讲一堂课,也不算讲课,算是交流,叫中医急症临床的思辨。

对于浩瀚的宇宙,我们每个人的认识是不同的。面对纷繁复杂的疾病,我们每个医者都是渺小的,所以我们对待《伤寒论》要有敬畏之心;对待变化多端的疾病,要有敬畏之心;面对能够把身体健康交给我们广大患者,要有敬畏之心;面对给予我们知识,传道授业解惑的师长,要有敬畏之心。

对于世界,我们知之甚少;对于有灵性的人体,我们知之甚少;对于药物在人体发生复杂的变化,我们知之甚少;对于《伤寒论》这部巨著,我们认识的只是个皮毛;对于古人读书的方式,思维方式,我们几乎一无所知,不要因为我们应用了其中某一个方子,治疗好了和原文描述不一样的疾病,就轻易下结论,否定原文的真实性。

我在临床上见过这样的大夫,有的人用麻黄汤治好了一个便秘的患者,就大肆宣扬:麻黄汤不是主表的,主表是错误的,应该主里。我个人认为这种思维方式是不严谨的。如果我们建立了真正的中医思维,一个病本来就有很多种治疗方法,可以起到异曲同工之妙。本来中医认为肺与大肠相表里,开泄肺气,起到了提壶揭盖的作用,可以通达大便,从而治疗便秘。同样,直下阳明腑实,也能治疗便秘。其实临床更多的时候,我们治疗大便秘结的疾病,往往用的是温通法,或者寒热错杂法。

但是这不是今天讲的主题,所以在这里不再赘述。

每个人的先天素质是不一样的,每个人所拥有的知识层面是不一样的。每个人古文化基础是不同的,这就导致每个人对《伤寒论》这部巨著的认识有千差万截,这本无可厚非。这就好像我经常举的一个例子一样,眼前有一座青山,如果你具有画家的知识,你看到了就一定想作画;如果你是诗人,看到了你一定就会想吟诗;如果是地质学家看到,他一定会想,这座山里有没有矿藏;如果是李时珍看到了,他一定会想一想,这座山里有没有药材;如果是考古学家看到了,这么美妙的风水,他一定要看一看,有没有什么古墓,抽出空来,好来盗墓。当然了,考古学家的盗墓叫发掘。

随着时间的推移,我们对问题的认识逐步提高的。有的时候,对以前曾经治过的疾病很是后悔。

古人对年龄的描述是这样的,十岁幼学,二十弱冠,三十而立,四十不惑,五十知天命,六十花甲,七十古稀,八十耄耋,九十鲐背,一百岁叫期颐,一百零八岁叫茶寿,这是对男子的称呼。有的人说古代重男轻女,其实不是这样的。古时候对女子的称呼更加美妙漂亮。你比如女子十二岁叫金钗,十三岁叫豆蔻,十五岁叫及笄,十六岁叫碧玉,二十岁叫桃李,二十四岁叫花信。不过在座的诸位女士,应该都过了花信之年了吧。

学医也是一样的。随着年龄的增长,对曾经沾沾自喜的病例有时倍感不安,也曾懊悔自己走过的弯路,直到干了20多年以后,方才能够刚刚做到“宠辱不惊,闲看庭前花开花落;去留无意,漫随天外云卷云舒。”对待患者的褒奖和埋怨,也能以平常的心对待。

有的同学这样问我,师兄,你治病好,你给我一个治疗胆囊炎、胆结石的方子吧!平时生活中我经常遇到这种情况,这个问题,作为一个中医人来说,其实问得我哭笑不得。一看这样的人,就是没有中医思维的人。

可以这样说,大柴胡汤,公认的可以治疗胆结石,小陷胸汤也可以治疗结石,栀子豉汤也可以。麻黄汤、桂枝汤、大黄附子泻心汤等等均可以治疗胆结石。我在东直门的时候,就曾经看过张立山主任,治疗一个胆结石长满胆囊的人,他用栀子豉汤,轻描淡写地就把胆结石治疗好了。

所以不要给我们一个西医的病名,就叫我们给你开中药的处方。这种思维方式,我认为是大错特错了。更主要的是,我们要注意患者的体质、体貌、年龄、性别等等综合因素,这样才能开出真正的中医处方。

下面我举几个例子来阐述一下,如何建立中医的思维。



病例一:2副药治愈中学校长的急性肠炎

第一个例子是这样的。有一个缪某,男,54岁,承德本地人,他是实验中学的一个校长,高烧38.6℃以上,腹痛、腹泻四天,一昼夜腹泻二十余次,泻下的都是清水便。当时西医的医院给输的液,每天输两次液。用患者自己的话说,叫输一瓶,拉一瓶。口服退烧药,打退烧针,体温只能暂时降两个小时,很快体温又升上去。四天之后,他找我会的诊。因为缪校长的老伴以前经常找我开中药,所以说他又把我找去。

当时中午12点找我去看了,我看了看这种情况,他的舌是淡暗的,苔是薄白的,脉沉细,稍微的有点数。我说你把液停了,他说这行吗?我输着还这么泻呢,如果停了不会更泻更烧吗?我说你试试吧。于是,于是我把他的液体就停掉了。

我给开了中药,处方:干姜10克,附子10克,水煎服,一剂。

当时他老伴把药取回来之后,提溜的小药袋对着我说,宋大夫,这就是你给我开的中药啊?是不是搞错了?我说没有错,你就赶紧煎,煎煮之后赶紧服下去,看看效果吧。

下午2点的时候,患者给我打电话,说是腹泻已经停止了,但是还有点发烧,有点出汗,怕冷。能不能再给我开一个药,把我烧给我退了。

于是我又给开了一个桂枝汤的原方:桂枝15g,芍药15g,生姜3片,大枣4枚,炙甘草10g。一副,水煎服。

这样,这天对他的诊疗也就结束了。

第二天上午11点的时候,缪某给我打电话,说我喝完药之后出了点汗,烧就退了。

咱们现在看看这个病例,分析一下病例。

第一天,当属太阳太阴同病,表里同病,我们先救其里,后救其表。

具体到临床上究竟是先治表,还是先治里?这个患者腹泻是比较急的,急则治标,用四逆辈。《黄帝内经》曰:“小大不利治其标,小大利治其本。”这个利包括泻或者不泻。

伤寒论第91条:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”故而先用四逆汤,温里止泻。为了起效速捷,所以我去掉了炙甘草,大家也可以理解为是我用药的个人习惯。

第二天是太阳表虚证,故而用了桂枝汤,解其表。

他的病在西医看来,是一个急性肠炎,他输液没有办法了,几乎就没有更有效的办法了。而我们中医治疗,就像闹着玩一样,就把这个病治好了。所以说后来,这个校长特别佩服我。

病例二:麻黄附子细辛汤治疗多脏器衰竭

我们下面讲一个麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤证,治疗一个患者是呼衰、心衰加肾衰的多脏器衰竭的一个患者。

这个患者曾经是在多年之前,他得的是骨癌肺转移,在我门诊用中药保守治疗,存活至今。当时他骨癌肺转移,已经是丧失了走路的能力了,因为股骨头各方面都不行了,不能走路。而且右侧第五肋骨已经黑了,肚皮溃疡,往外流出黑水,我用纯中药给他治疗,治疗好了之后,每年定期的给他做一下调养。后来能参加体力劳动,农村种地,就是那种一个人在前面拉,一个人在后面推的那种叫肩犁,能用那种犁去种地,又存活了很多年。结果就是在2014年5月中旬,这个患者又感冒了。

顺便说一下,这个患者有两个闺女,一个闺女在我们当地这个学校是老师,她特别信任我,用中医。他另一个闺女是我们承德当地一家大医院的护士,她是坚决否认中医的,说即便你把我父亲的骨癌肺转移治好了,你也属于蒙的。当着我面就这么说,毫不顾情面的,一点情面都不给,人家是大医院的护士。

话说回来,他这次感冒,西医输液,反复输液治疗了三个月未愈。现心衰、肺衰、肾衰,三衰,这是西医的诊断。我当时见到患者时,他是左侧卧位,左半身水肿,肿得像一个塑料袋灌了水一样,他往左侧卧位呢,整个半拉左侧身上全是水。

当时接我去看的时候,这个人就是嗜睡,没有精神,大声呼唤,能睁开眼睛,但是很快就闭上。你把他起来拉起来,坐着也很快就睡着了。舌红,苔厚腻,脉沉细无力。

这种情况我们下面来分析一下,我当时也在考虑,要从症状看,像是寒;要从舌来看,像是热。那么究竟考虑是湿热还是寒呢?舌苔显示的是热象,但是我考虑到他神智,表现的是寒,脉象是寒。仔细考虑再三,我还是认为,留得一分阳气,便留得一份生机。后来我果断地应用了麻黄附子细辛汤原方,并停掉所有的利尿的强心的各种的西药,一概都停掉。

了解我的人都知道,我用中药一概是停服所有西药,无论你是甲亢甲减心脏病高血压还是等等的病,用我的中药就停掉所有西药的。这是我用药习惯。

当时我开的具体处方是这样的:麻黄15克,细辛10克,炮附子15克。3付。当天拿回去,患者吃了,第二天,患者就能坐起来,吃了一碗粥,还有一碗鸡蛋膏,尿量已经达到了2000ml。

随后他小女儿第二天要上班,她就回来了,然后当护士的女儿就回去之后,就告诉他,说你不能再吃中药,你吃中药,就都把你药死了。吓唬她父亲,不让她父亲吃。

后来第二天我就回东直门医院去进修了。他的小女儿又给我打一回电话,说是她姐姐不让吃,说这事怎么办?我说这件事我帮不了你,你只有你自己回去,来劝他吃药去。因为他的两个女儿这样来倒班,反反复复的折腾了二十多天,后来这个老头去世了。说实在的挺遗憾的。这个人不死于不治,而是死于无知,这是我失败的经历。当时我和立山老师也谈了这个东西,当时也确实影响了我的情绪。

病例三:服药6天,治愈34岁女性的宫颈癌

下面讲一个病例,是一个宫颈癌的患者,所有的西医诊断都是我们承德当地的承德医学院附属医院,和市医院,还有北京医院给出的。

这个患者,女,34岁。说到这里我顺便插一句,如果给出你一个患者,就是宫颈癌。那么我们怎么去思考呢?难道白花蛇舌草、首乌、乌蛇、虫衣是抗癌的吗?我们会这么选药吗?如果这样选药,我不相信这种疗效会好到哪去。临床上,我们一定要建立自己的中医思维,无论西医给你一个什么样的病名,你也要有自己中医的思维方式,方能在临床上治好疾病。

下面接着谈这个病例。

34岁,已婚,未育,承德人。2014年6月20日就诊。

承德两家医院和北京三家医院ECT病理涂片诊断为宫颈癌。为防止癌细胞扩散,这几家医院全强烈要求手术切除子宫。找到我之后,经过患者介绍来的,我考虑的她还没有生育。对于女人来说,如果切除了子宫,她将失去了做完整女人的机会,失去了做母亲的机会,可以说这对患者的打击是非常大的。

于是我就给她建议,我说你给我三两个月的时间,我给你治疗一下,如果这三两个月治疗不好,你再去手术,我认为也不会太迟的。你们可以权衡一下利弊,究竟用中药治,还是去手术去。

后来患者的丈夫和她婆婆说,坚决的,宋大夫就听你的,你用中药就给治吧。于是我们看一下她的症状:患者表情木讷,面色黄胖,舌红,苔黄腻。口气臭秽,大便秘结,脸上有痤疮。于是我给选方选的就是白虎加苍术汤合三黄泻心汤。

处方:石膏30克,知母15克,山药15克,苍术15克,大黄10克,黄芩10克,黄连10克,金荞麦30克,人参6克,薄荷6克。六副水煎服。

服后三天,患者给我打个电话,就说自己精神特别好了,六付以后,患者状态良好,反应灵敏,目光有神,语言流利,思维清晰。其家人不放心,又去医院做了复查,检查显示为正常宫颈,癌细胞全部消失。

从这个案子来看,我倒不认为我六天的药就能治好宫颈癌,我只是给她治好了湿热的体质而已。这个病例,我讲的目的,就是给大家一个临床的思维,我们不要被西医的病名给唬住,一说什么癌,就把你吓死了,一说什么心脏怎么样了,把你吓倒了,这是要不得的。

中医治疗疾病一定要有中医自己的思维,不要受西医的一些个诊断和化验单的干扰。这是我临床多年总结的,有的时候我为了尊重患者,我也看一下患者的化验单,也看患者的ct核磁片子,往往我都是出于一种尊重性的看。

真正我用于中药的时候,我脑袋里立刻放弃所有的西医的概念,直接用中药治疗。应了那句话《素问·至真要大论》第74篇,帝曰:“善。夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,之化之变也。经言盛者泻之,虚者补之。余锡以方士,而方士用之,尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪汗,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓也。”其实我们主要做的就是审察病机,无失气宜。

另外大家以后在临床上用刘保和老师的一句话:一定要做明医,这是明明白白的意思。

我们给患者开出去处方,我们心里一定要明白我们要做什么,我们为什么而做?今天呢由于时间关系,就讲到这里,谢谢大家。

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本文根据宋柏杉老师的讲座整理。作者/宋柏杉,文字整理/阿珓、炳程。编辑/王超,校对/白术。

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