陶氏診療院

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2020-03-19
免疫︄‬力
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名家|顾植山:五运六气看当前新型冠状病毒疫情
原创 顾植山 平心论 1周前

五运六气是中医学天人合一思想的精粹,也是当前中医药学“传承精华,守正创新”,“让古老文明的智慧照鉴未来”的核心内容。突如其来的新冠状病毒感染(以下简称“新冠”)疫情,是我们学习和体验运气理论的一次绝好机会。

顾植山 国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长,世界中联五运六气专业委员会会长、安徽中医药大学教授、中国中医科学院博士后合作导师、北京中医药大学特聘教授、无锡市龙砂医学流派研究院院长。

曾先后担任国家中医药管理局特别专项课题及国家十一五、十二五科技重大专项中医疫病预测预警方面的课题组长,国家973项目评审专家等。发表学术论文一百多篇,出版独著或主编的学术专著7部,代表著作《疫病钩沉——从运气学说论疫病的发生规律》等。

一、新冠疫情的病因之机:

新型冠状病毒虽为这次疫情的直接致病源,但《黄帝内经》对疫病的发生,有天、人、邪“三虚致疫”的理论【1】,没有相应的运气条件,光有病毒是产生不了大疫情的。历史上的大疫没有现代医学的防控条件到一定时候会自然消退、2003年5月以后人类并没有把冠状病毒消灭而SARS疫情戛然而止等都是现实例证。

随着天人合一,五运六气思想的越来越普及。许多专家在分析疫情的产生时都开始结合五运六气了,例如笔者1月24日在龙砂医学平台上发表的本次疫情与2017年“丁酉失守其位”“三年变疠”相关的观点,已有王永炎院士等文章的转述和发挥【2】。大家已经谈过了的这里就不再重复了。但一些文章在运用五运六气理论时,往往停留在与某一时段常位运气的比照,缺少从多因子综合和动态变化的角度进行分析研究。本文着重就大家未及论述的问题作一些补充讨论。

多因子综合分析:《黄帝内经素问·六元正纪大论》论述己亥年终之气“其病温厉”【3】,凡学习五运六气者都会关注到。己亥岁终之气产生“温疬”的运气因子主要是在泉之气的少阳相火,这跟年前流感的证候特点比较符合,比之于当下的新冠疫情就不甚契合了。清代著名温病学家薛雪说:“凡大疫之年,多有难识之症,医者绝无把握,方药杂投,夭枉不少,要得其总决,当就三年中司天在泉,推气候之相乖者在何处,再合本年之司天在泉求之,以此用药,虽不中,不远矣。”【4】联系到三年前丁酉岁的“地不奉天”“柔干失刚“,才能看到“三年化疫”的“伏燥”和“木疠”;从己亥少阳在泉的左间是阳明燥金、接下来庚年的岁运是太商等运气因素才会对本次疫情的“燥”邪动态有较清晰的认识;联系到己亥岁的土运和庚子岁初之气的客气太阳寒水,才能更好地去体验“寒湿”问题。

从“三年化疫“的角度比较2017年的”柔不附刚“和2000年的”刚柔失守“,2017年的失守并没有2000年那么强烈,所以新冠肺炎的烈性程度也比不上SARS。但为什么新冠的传染性又超过了SARS呢?我们看到SARS的运气因子里是没有“风”的,而己亥年是厥阴风木司天,引动的是“木疠”,知道了这一点,对此次新冠疫的传染性强于SARS就不奇怪了。又风木克土,故新冠感染更多见消化道症状。

五运六气是不断变化的动态周期,要随时应变,与时俱进。我们高兴地看到,这次国家卫健委和中医药管理局在制订《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》的中医药方案时,一改过去依靠少数专家事先就定方案的做法,而是先派专家深入疫区调查研究后再出方案,而且连续考察不断修改;处方也不再是教科书上的老一套了,而是及时从临床一线中发现有效的方药进行推介,所制订的方案就较以往贴近实际多了。

有一个很有意思的问题:首批专家考察回来提出的病机是“湿热”,而第二批专家回来讲的是“寒湿”,哪个对呢?一些人纠结于湿热和寒湿间争论不休,其实从五运六气的动态变化看不难理解:第一批去得稍早一些,刚交了大寒,去岁终之气的少阳相火余焰未烬,加上己岁土运湿气的滞留,见到湿热较多是可能的;随着少阳相火的式微,庚子初之气太阳寒水之气的影响逐渐显露,第二批赶赴武汉专家敏锐地感觉到了寒湿之气,前后看似矛盾的结论,其实从一定角度反映了五运六气的动态演变。

综合各个运气因子,认为本次疫情的发生,燥、湿、火、寒、风都有,六淫杂陈,错综复杂。运气理论“疫毒必藉时气而入侵,得伏气而鸱张”,伏气为本,时气为标,故不管湿热还是寒湿,“伏燥”和“木疬”之气是贯穿始终的病机之本,随时变化的火、湿、寒等是病机之标。

二、新冠感染的证候之机

《黄帝内经》强调:“谨守病机,无失气宜!” 《黄帝内经》讲了病机十九条,条条都是五运六气。但病机十九条少讲了燥,所以辨病机之燥是后世中医的严重弱点!尤其是对伏燥,因教科书内容的缺失,在现代中医中几成盲区!

注意到新冠感染者都有显著乏力,这恰恰是伏燥的重要指征,但大多数人不知道,所以也就不会往这上面想。

大凡伏气皆病发于里,故早期便可见正虚阴伤。何廉臣《重订广温热论》云:“医必识得伏气,方不至见病治病,能握机于病象之先。”【5】

关于伏邪,前人有伏邪发少阴之说,那是对伤寒而言的;若是伏燥则病伏太阴,太阴是肺和脾。SARS时主要发于肺,新冠则兼发肺和脾。

通常的辨证论治常把燥和湿对立看待,但在运气学说中两者关系密切。《素问·至真要大论》曰:“阳明厥阴,不从标本,从乎中也。”“从中者,以中气为化也。按阳明之上,燥气治之,中见太阴。”【6】运气学说中有句名言叫“湿与燥兼”。新冠感染消化道症状多见,人多责之于湿,而不知还有燥的缘故在其中。

吴鞠通讲:“盖以燥为寒之始,与寒相似,……又以阳明之上,燥气治之,中见太阴而阳明从中,以中气为化,故又易混入湿门也。“【7】

新冠感染中还有一个病机是“火”。年前的少阳相火明显易识,用柴胡类方效果亦好;进入庚子岁后,少阳渐退,庚子的司天之气是少阴君火,在岁气交司之初与初之气的客气太阳寒水兼夹出现,不易觉察。网上反映有些病人“每到半夜就会冷得要命,冷到骨头里,没有这么冷过。”按照《伤寒论》六经欲解时理论,这是辨识少阴病的关键性依据!最近,我们在临床上凡见到半夜发病或症状明显加重者,用三因司天方中针对少阴君火司天的正阳汤,服之辄效。

三、新冠感染的防治之机

新冠疫情发生于岁气交接之际,又有三年化疫的伏邪因素,病机错综复杂又随时变化,故治疗亦需要察运因变,灵活机动。

前面已分析,燥和湿是新冠感染者最普遍的病机。《重订广温热论》谓“燥又夹湿之际,最难调治”【5】,故如何处理好润燥与化湿的矛盾,是防治新冠疫的关键所在。

晚清龙砂名医薛福辰认为:凡病内无伏气,病必不重;重病皆新邪引发伏邪者也。故新冠的燥与湿相较,应以治燥为重,化湿时要强调不能伤津,不宜多用香燥。尤其新冠肺炎的重症,都是内燥较甚者。

石寿棠在《医原》中提出治肺燥时需注意的“五相反”:“燥邪用燥药,一相反也;肺喜清肃,而药用浊烈,二相反也;肺主下降,而药用升散,三相反也;燥邪属气,……肺为清虚之脏,……苦寒沉降,阴柔滞腻,气浊味厚,病未闭而药闭之,病已闭而药复闭之,四相反也;气分之邪未开,而津液又被下夺,五相反也。”【8】故在用药方面,退热时的辛散发汗,攻毒时的苦寒重剂,补虚时的滋腻厚味,均在避忌之列。

《素问•至真要大论》云:“燥淫所胜,平以苦温,佐以酸辛,以苦下之。”【9】石寿棠《医原》认为:“苦当是微苦,如杏仁之类,取其通降;温当是温润,非温燥升散之类。” “辛中带润,自不伤津,而且辛润又能行水,燥夹湿者宜之。”【8】

吴鞠通《温病条辨》谓:“其天门冬虽能保肺,然味苦而气滞,恐反伤胃阻痰,故不用也;其知母能滋肾水清肺金,亦以苦而不用;……盖肺金自至于燥,所存阴气不过一线耳,倘更以苦寒下其气,伤其胃,其人尚有生理乎? ”【10】

前贤用药之精细若此!故对伏燥病机,切忌以大剂苦寒退烧为炫耀。体温退而复燃,病势反迅速恶化的教训恐不是个案!

又:既称“木疠”,上要和木抗金,下要固土御木,斟酌于金、木、土之间,还需兼顾寒水和君火。六气杂陈,要考验中医整体把握的能力了!

根据上述分析,我们在预防方面一是推荐了吴师机的“辟瘟囊“。选择此方的理由不是希望它能杀死病毒,而是该方六味药分司六经。吴师机在方后注云:“用羌活(太阳)、大黄(阳明)、柴胡(少阳)、苍术(太阴)、细辛(少阴)、吴萸(厥阴)……药备六经法也。”【11】对六气杂陈的复杂情况,此方药仅六味而六气全覆盖,药味少而药力专精。

二是内服药拟制了一个“庚子春养生防疫方“:西洋参6g、麦冬10g、北五味3g、苍术10g(多汗者可改用白术)、防风5g、甘草3g、黄芪10g、杏仁5g、升麻3g。

拟方依据:本次疫情从五运六气分析,属《黄帝内经》讲的“丁酉失守其位”后三年化的“木疠”,主要病机中“伏燥”易耗损心肺,故以养阴润燥的生脉散滋养心肺;木疠容易犯土,加上近期患者症候表现亦多寒湿,故配上化湿辟浊的神术散;三因司天方中针对庚子岁初之气的太阳寒水加临厥阴风木要加升麻和杏仁,李东垣讲“升麻引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令”;加黄芪则取玉屏风固表御邪之意。

此方用意也不在杀毒治病,也不是药证对应,而是遵循《黄帝内经》“必先岁气,无伐天和”“谨守气宜,无失病机“的原则,着意在和气养生,扶正抗疫。

查出来阳性但没有症状的人,一般慢慢会出现症状,我们在无锡地区全面推广此方后,正在观察能否把病程阻断在受感染之初。江阴市青阳镇的一个隔离观察点,从年初三(1月27日)开始对隔离人员服用此方,前后服用者53人,至今13天了,无1例出现症状,使我们看到了一丝曙光。

我们注意到一些新冠病人早期并没有肺部病灶,甚至有的病人没有明显发热和肺部炎性病灶,看到许多病人感冒样症状进了医院,在治疗过程中症状越来越严重,说明现在医院的那套治疗方法是不理想的,亟需加以改进!

我们认为,若能在早期进行正确的中医治疗,应该有可能把多数患者阻断在发生”肺炎“之前。《黄帝内经》对丁酉岁后三年所化之疫不称“金疫“而称“木疠”,耐人寻味。因此,把新冠病毒感染一概称为“肺炎”值得商榷。

看到有专家反对没有病的人服预防药,这是因为社会上通行的一些预防方或多或少会加入一些所谓“解毒”的苦寒药,担心有损伤阳气之弊。对于以调整天人关系为目的的养生方就不需多虑了。

对新冠的治疗,根据目前临床多见症象,推荐以下两则常用方:

1、加减葳蕤汤(据朱肱《活人书》方加减):玉竹20-30克、白薇(姜汁炒)6克、麻黄6克、羌活6克、杏仁6-10克、川芎6-10克、甘草6克、生石膏(先煎)15-50克(视发热情况而定)、葛根15克、升麻6克。

《活人书》:“伏寒变为温病,宜萎蕤汤。”【12】

2017年冬-2018年初,针对当时燥寒病机的流感应用此方疗效突出,每能半剂至一剂药就退烧病愈,近试用于新冠感染和疑似感染病人,也都一服见效。


此方适用于内燥外寒者;有兼湿者初服葳蕤汤不效,或服后有腹泻者,合神术汤(散)用即效,已有临床多例证明。

应用举例:

无锡市首位确诊的患者高某,男性,57岁,1月13日至15日出差武汉,1月17日感到畏寒乏力,右侧胸部阵发疼痛,测体温最高39.5℃,CT检查,显示肺部炎性改变,1月23日咽拭子送检病毒核酸测定阳性。入院后先予抗病毒,增免等对症处理,病情继续进展,高热不退,低氧血症,转为重症病人。 1月29日无锡启动中医会诊。患者给予激素3天后体温降至正常,但仍气喘,口干,乏力,伴有低氧血症,持续吸氧中,舌红苔稍腻,根据顾植山教授审定的无锡新冠中医诊疗方案,处方给予葳蕤汤加西洋参10克,3帖。原担心停用激素体温会反弹,但实际服中药后未出现体温反复,所有不适症状均改善明显。继服中药巩固,至复查核酸转阴,符合出院指征,于2月8日出院。

2、升阳益胃汤:李东垣《内外伤辨惑论》方:黄芪20克、 党参10克、白术5克、甘草5克、羌活5克、独活5克、防风5克、白芍5克、陈皮5克、柴胡3克、黄连1克、大枣(擘)6克、生姜3片,清半夏10克(脉涩者用)、茯苓3克(小便利不渴者勿用)、泽泻3克(不淋勿用)、

此为李东垣治“肺之脾胃虚”方。己亥年我们用此方治土运不足产生的消化道病每获奇效。李东垣此方用于秋季有燥而见“怠惰嗜卧”、“体重节痛”、“饮食无味”等症者,新冠肺炎阳气虚损消化道症状明显者适合用此方。

应用举例:

汉川市人民医院使用中医五运六气思维治疗确诊病例患者15例、疑似病例7例,计 22例。去掉3例未能坚持服药(只服用1次后即改其它治疗),故实际应用19例。

患者以发热、咳嗽、乏力、口干、纳差、恶心/呕吐、便溏(或腹泻)等症状为主,其中10例使用升阳益胃汤,4例使用葳蕤汤,2例正阳汤,1例麦冬汤,1例乌梅丸,1例单纯龙砂开阖六气针法。

现治愈已出院3例(3例平均住院日9天),其他16例症状亦都已明显改善(包括乏力、发烧、咳嗽、咽痛、纳差等改善和影像学改善);其中有4例兼用了龙砂开阖六气针法,均获立竿见影之效。

病案举例:

潘某,女,25岁,抗新冠肺重症一线护理人员。

因咳嗽6天,发热大半天于2019年12月31日晚上入院。

患者于2020年1月25日开始出现咳嗽、流涕不适,痰少不易咳出,至1月31日上午开始发热,体温最高达38.5℃,微恶寒,晚上入院,行物理降温。2月1日上午查房时体温37.8℃。查:舌尖红,苔白腻,中后部略黄,左脉弦浮,右脉弱。行龙砂开阖六气针法,针太阴、阳明、少阴、太阳,留针30分钟,拔针后测体温降至37.1℃。

2月2日查房,患者已无发热,精神较前明显好转,仍干咳无痰,诉纳差加重,进食后略感腹胀、恶心不适,感肢体乏力,大便尚可,予升阳益胃汤加减:


黄芪20g 党参10g 藿香6g(后下) 厚朴10g

泽泻10g 北柴胡20g 茯苓12g 陈皮10g

炒白芍15g 防风9g 独活10g 羌活10g 炙甘草10

法半夏12g 炒白术20g生姜9g 大枣10g 川黄连3g 3剂

到2月4日查房诉诸证已明显缓解,精神和饮食均可,仅略感乏力、口干,查脉弱,舌边红少苔,中后部薄黄苔,复查胸部CT:右下肺病灶范围缩小,密度变淡薄。2月5日办理出院,居家隔离两周,继续口服升阳益胃汤(党参改西洋参20g,黄芪增至30g),2月8日电话回访无明显不适。


以上是根据新冠疫情非危重证中目前较多见的证型拟订的两则方,其它临床上应用较好的还有人参败毒散(气虚为主,燥热不太明显者适用)、正阳汤(三因司天方针对少阴君火司天的用方,最近临床试用以火象为主者退热效果好)、牛膝木瓜汤(三因司天方中针对庚年燥运太过的方,扶木抑金)等。后两方将是庚子年的常用方,随着寒、湿逐渐退去,这两方应用的机会将越来越多。司天方中的静顺汤则契合当前初之气的太阳寒水病机,重症寒象明显舌滑脉沉细者用。

年前推荐的柴胡类方因少阳相火时段已过,使用机会渐少,酌情备选。它如敷和汤、麦冬汤等也然。

针对伏燥病机的治疗,石寿棠《医原》中还有一些论述可供参考:

“又见习俗,遇有霍乱,不辨燥湿,但见腹痛吐泻,辄用藿香正气散,……诸燥药,其在湿邪,自可冀以温中止泻,若是燥邪,不独泻不能止,必致耗液亡阴。”

“又见习俗,遇有肠澼,不辨燥湿,辄用败毒散升阳、芍药汤通里。其在风湿致痢,用败毒散升阳转气,逆流挽舟,自可获效;……若是燥邪,治以辛燥、苦燥,必致伤及血液,剥尽肠膏。”

“以燥气论,……邪机闭遏,加以通润,如白芥子、细辛之类;咳嗽不止,胸前懑闷,加苏子、紫菀、百部之类,辛中带润,自不伤津。而且辛润又能行水,燥夹湿者宜之;辛润又能开闭,内外闭遏者宜之。……其夹湿者,于辛润剂中,酌加蔻仁、通草、茯苓、半夏之类,辛淡渗湿,亦不宜多用,恐燥伤津液。”【13】

《素问·刺法论》对疫病有针刺治疗的介绍,龙砂开阖六气针法发掘和发扬了三阴三阳的古代针法,临床多有神效,也已在新冠肺病人中试用并取得可喜效果,值得大力推广。

新冠肺炎重症和死亡者老年人居多,提示阳虚气弱者易受新冠病毒的攻击。除了寒伤少阴心肾之阳外,见《柳叶刀》文章报道大多数人有肝损害,符合《黄帝内经》上“木疠”的讲法;伏燥伤肺、肝、肾之阴,故新冠肺炎的病机是三阴同病。按照三阴同病可独取少阴枢的原则,重症救治宜先扶心(手少阴)肾(足少阴)之阳。我们在2018-2019年用司天麦冬汤合静顺汤治疗急危重症,重用麦冬(120-140克)、附子(60克)、人参(20-30克),屡能起死回生(参见中国中医药报2019年4月11日《运用五运六气救治危急重症有奇功》)。此方重剂麦冬汤急润焦脏,大剂参附加静顺汤力祛沉寒,理论上应可适用于新冠肺炎的危重症,但因没有条件实施验证,暂不作正式推荐,仅供参考。

参考文献:

顾植山.“三虚”致疫——中医学对疫病病因的认识[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(05):350-351.

范逸品,王燕平,张华敏,等.试析从寒疫论治新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎[J/OL].中医杂志:1-6[2020-02-08].

《黄帝内经素问》[M].北京:人民卫生出版社,1963:474.

清.薛生白. 日讲杂记.见:唐笠山,辑.吴医汇讲. [M]. 上海:上海科学出版社,1983:15

清.何廉臣.重订广温热论[M].北京:人民卫生出版社,1983:15-16.

《黄帝内经素问》[M].北京:人民卫生出版社,1963:533.

清.吴鞠通.温病条辨[M]. 北京:人民卫生出版社,1964:56.

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清.吴鞠通.温病条辨[M]. 北京:人民卫生出版社,1964:47.

清.吴师机.理瀹骈文[M]. 北京:人民卫生出版社,1984:389.

宋.朱肱. 活人书[M]. 北京:人民卫生出版社,1993:79.

清.石寿棠.医原[M]. 南京:江苏科学技术出版社,1983:118-119.

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