陶氏診療院

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2020-03-19
免疫︄‬力
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《温疫论》与《伤寒论》治法之比较
吴允耀

《温疫论》的著成使温病学有了关键的突破。从寒温一统的角度来看,《温疫论》继承发扬《伤寒论》辨外感热病脉证并治的经验,二者在写作的社会背景、笔法句式及术语的应用上均有不少相似之处;但因观察、治疗的病例不同,在初起治法、下法及补、清、消等方面又颇相径庭。本文特以比较法,先述仲景本义,后论吴氏家言,试行探讨如下:

初期治法

《伤寒论》“搜采仲景旧论”指出,冬时严寒中而即病为伤寒,不即病而寒毒藏于肌肤,更感异气(温气、时气),才变为温疫。其病有发于阳,有发于阴,主张“知犯何逆,随证治之”。初病解表为主,其桂枝汤为群方之魁,强调临证调和阴阳。《温疫论》则谓温疫系感受天地间别有一种异气,伏于募原,发于半表半里为一定之法。作者还大胆设想“杂气为病,……物之能制”,“能知以物制气,一病只有一药之到病已,不烦君臣佐使品味加减之烦劳”,只是限于历史条件,“不知何物之能制,故勉用汗吐下三法以决之”。其初病疏利为先,达原饮为众方之首。“待其或出表或入里,然后导邪而去,……治法全在后段功夫。”[1](数字为条文号, 《伤寒论》条文号用小括号,《瘟疫论》条文号用中括号,下同)。

下法

下法,伤寒温疫皆取承气汤为代表方,不过,《伤寒论》以下法为诸法之一;《温疫论》则以下法为主要治法,曲尽其妙,所谓“治法全在后段功夫”即此。这是因为较诸伤寒,温疫大都火热之化而终归胃腑之证,再细绎于后。
《伤寒论》用下指征为“太阳症罢”(221),“胃中有燥屎”(237)、或“本有宿食”(24)、“内实”(106)。《温疫论》则谓“逐邪勿拘结粪”、“客邪贵乎早逐”[2]。确为下证,下之毋疑。即使邪在募原,见“舌黄,心腹痞满,便于达原饮加大黄下之。”[2]表里分传,内壅不汗,必用承气先通其里,不待发散。[3]热陷下焦,小便闭寒,“以导赤、五苓、五皮之类分毫不效,得大承气一服,小便如注。”[4]要皆“一窍通诸窍皆通,大关通而百关尽通之理。”[5]
《伤寒论》有阳明三急下为热实俱结者设。《温疫论》有急证急攻:早服达原饮,午前证变,加大黄下之稍减,午后症复大剧,急投大承气,傍晚大下,半夜热退。“一日之间,而有三变,数日之法,一日行之”[6]
《伤寒论》有少阴三急下为少阴并阳明者设。《温疫论》有“攻不可补不可(虚实错杂),不得已勉用陶氏黄龙汤。”[7]

《伤寒论》:“过经十余日,……先其时自极吐下者,与调胃承气汤”(123)。《温疫论》:本非下证,误服承气,邪陷于胃,变证日增,或下后脉复沉,仍当缓下。[8、9]
《伤寒论》有“外未解,其热未潮,……可与小承气汤微和胃气,毋令大泄下”(208)。《温疫论》有三消饮(达原饮加羌活、柴胡、葛根、大黄、生姜、大枣),“消内消外消不内外也。”[10]
《伤寒论》用承气汤,“得下,余勿服。”《温疫论》下后舌上复苔刺,再下之;苔刺已软,余渴未除,更下之;苔刺脱,热渴减,日后更作,更宜下之;因证数攻,但其中有间下,有连下;其宽缓之间,用柴胡清燥汤缓剂调理。[11]
《伤寒论》欲用攻下,每再四详审,左右回顾,谓:“恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,……乃可攻之”(209)。《温疫论》既遇当下,及投承气,或药烦,[12]或停药,[13]辄谓“急投姜汤”,“或加人参”,“更宜均二三次服”,“或为细末蜜丸汤下”,[2]是一为诊法谆谆告诫,一为疗法处处设防。
又,下禁,《伤寒论》有病在表(189),在上(204),在经(206),胃中虚(194),津血虚(215),阳气虚(286)等。《温疫论》则谓初起似里非里,不可误用承气,诛伐无辜。[9]又谓气血两虚,阴阳并竭,四损不可正治(攻下)。[14]

补法

关于补法,《伤寒论》未有明文,但是处处显示正气强弱、感邪轻重、治疗当否对发病及传变的重要性,有小建中汤、炙甘草汤诸方为虚者设,治病始终注意顾护阳气。《温疫论》则以逐邪为第一要义,认为“初发之时,毒势渐强,莫之能御”,凡“皆病势之所当然,绝非医学病家之过。”指出“邪气去,正气得通,何患乎虚之不复?”[15]即使先虚后实,“万不得已而投补剂一二贴后,虚证少返,便宜治疫”。若先实后虚,“原邪尚在,宜急下之,邪退六七,急宜补之;虚回五六,慎勿再补。”[16]若“暴解之后,余焰尚在,阴血未复,大忌参芪白术。”而“下后虚证不见,乃臆度其虚,辄用补剂,法所大忌。”并谓“人参为益元气之极品,开胃气之神丹,下咽之后,其效立见”。“所忌者里证耳(包括温疫腑实,杂证六郁)”,“若用参之后,元气不回,胃气不转者,勿谓人参之功不捷,盖因投之不当耳,急宜另作主张,”否则“不惟目下淹缠,日后必生异证。”[17、18、19]

清法

关于清法,《伤寒论》有白虎、栀子豉诸方针对寒邪化热,热未入腑诸证。《温疫论》则“因(瘟)邪而化热,但能治其邪,不治其热”,[20]“智者必投承气,逐去其邪,气行为泄,而热自已。”[21]其用白虎的指征是“中结渐开”,“里无壅滞”,“热邪散漫”。“若邪已入胃,非承气不愈,误用白虎,既无逐邪之能,……而伐胃气,反抑邪毒,致脉不行。”[22、23]又谓:“大黄走而不守,黄连守而不走”,“客热者,因客邪所郁,……非黄连可愈,本热者因误投温补(或元气胜病)……反致热极,……因投黄连”,不然,“专务清热,既无汗吐下之能,焉能使邪从窍而出。”[21]

消法

至于消法,《伤寒论》有陷胸消痰水,抵当消瘀血。《温疫论》则有三甲散(炮甲、鳖甲、龟甲、蝉衣、僵蚕、牡蛎、当归、白芍、䗪虫、甘草)消主客交之痼疾。[24]又谓:“内壅气闭,原有主客之分,假令自身之气壅滞,投木香、砂仁、豆蔻、枳壳之类,无不见效。今疫毒之气传于胸胃,……治法非用小承气毋愈。”[5]
通过以上比较,不难看出《温疫论》是吴又可入乎仲景法门,而又另辟蹊径的产物。《伤寒论》主要阐述辨伤寒病脉证并治的特殊规律,其中六经辨病,八纲辨证等方法虽然也揭示了辨病脉证并治的普遍规律。但是后人囫囵吞枣,吃了不少苦头,是有“古方新病不相能”之疾呼。《温疫论》作者不喜祖述,因而发现了辨温疫病脉证并治的特殊规律,他既有墨守表里陈规而失败的教训,更有丰富的、成功的“逐邪”经验。认识到温疫邪伏半表半里,必使速离募原,然后才可清表攻里。其独到的逐邪方法虽然渊源于《伤寒论》承气汤,但又针对疠气的性质与致病特点,精湛地运用急证急攻、因证数攻等具体手段,达到了超神入化的境界,这是二出“三急下”的张仲景也未提及的。因此,我们不得不承认,《温疫论》是一部贡献较大的温病学典籍。

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