陶氏診療院

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中医治病,一定要用中医思维丨从广义少阳病证治谈中医根本
博客分类 中医智慧和实例
作者/宋柏杉 ⊙ 整理者/闫安强

编辑/王超 ⊙ 校对/战士徐

I摘要:你有什么样的综合知识,你就会有什么样的视野,你就会成什么样的中医人。中医是博大的,无论你有什么样的才华,都会在你的中医道路上表现出来。

浅谈中医与西医思维的差别

承蒙罗、王两位老师盛情邀请,来谈谈我对中医思维的看法。

在开讲之前,我谈两个病例以供大家先期思考,这都是我2012年治的病例,一个是左脑颞叶胶质瘤患者,已经八十岁了,这是我一个同学的父亲。去北京天坛医院认为手术风险太高,拒绝手术,转入我门诊治疗。

第二个病例,是个主动脉夹层的患者,主动脉的血管已经劈裂到肾总动脉。

我讲出来就是想让大家先期思考,如果大家遇到这种病例,用西医的思维怎么治疗?如果用中医的思维如何思考、如何下手呢?

记得大学毕业,考试考了一个妇科崩漏的病例,当时全班45个同学,因为那个时候的考试要答出病因、病机,要理法方药,开出处方,可以根据自己的分析认识随意处方,可是结果呢,都是同一个老师教出来的学生,却开出了大概30来种的处方。

记得当时是刘家仪教授给我们点评,老师点评时说,尽管你们处方不同,我相信在临床上有相当一部分处方,都会有效果,当时呢我就不理解,直到后来慢慢的经过临床的摸索才知道,同样一个病有多种治疗方法,可以针灸、可以按摩、可以中药,即便同样是运用中药,照样可以开出不同的处方,也会收到同样的效果。这就是中医的多样性和有效性。

本来这是我们中医的优点,今天却成了其他学科指责我们的诟病,一个中医人的医学水平,取决于个人的天赋、素养,还有你所掌握的知识的综合性。无论你是搞物理的、还是化学的。就算你是搞西医的,只要你把这些知识综合运用到中医上,都会对你认识中医理解中医有帮助。比如吴雄志老师,他是西医的博士,却把中医研究的比较有独特之处。

也就是说,你有什么样的综合知识,你就会有什么样的视野,你就会成什么样的中医人。中医是博大的,无论你有什么样的才华,都会在你的中医道路上表现出来。关于中医西医的问题,我个人认为,中医西医是两种截然不同的世界观和方法论,这就决定了他们有不同的认识问题和解决问题的方式和方法。

现代医学往往对患者的要求比较严,一个患者来了,经过问、视、触、叩、听,当然现在好多医生已经省略了这一步,而是先查血再查尿,查完大便作B超,看不清楚作CT,实在不行作核磁,最后PECT一起上。

假如最后查出来是个胃息肉的患者,那么你找遍全国的西医医生,肯定异口同声,达成了共识——切除,得到了几乎所有医生的公认,这就成了科学!

而我们中医呢,是对施术的要求比较高,仅凭自己的感官,几个手指,剩下的就看你肚子里对中医的理解和认知的程度,就要给病患做出诊断,开出处方,而且大部分你还要保证有点效果。否则你就没有饭吃,就没有人找你再看病了。

刚刚已经谈到了,对于一个疾病,中医有很多治疗的手段。即便同样是开中药,也会开出很多不同的方子,尽管也会有效果,但是用西医的眼光就看不懂了。尤其是现在一部分人,动不动就挥舞着科学的大棒来恫吓我们,搞的大家争论不休。这就像是一个不懂中文的英国人,大肆评论中文不科学,一个不懂英文的中国人回击英文一样。

打个不恰当的比方,有一句著名的英国格言,因为我英文的水平不好,我就不说英文了,直译过来就是,士兵在流血,美人在擦粉,这句话要是我们古人,会怎么翻译呢?我想一定会翻译成这样,商女不知亡国恨,隔岸犹唱后庭花,而我们当代的翻译呢?则翻译成了,前方吃紧,后方紧吃。这居然和吃扯上了关系,如果再把这句话直译给英国人,肯定英国人听不明白,然后就吵架,各说其理。

因此我个人认为,如果你想用西医看病,最好的办法,就是用西医的思维、西医的检查,然后做出诊断,采取相应的治疗方案。假如你想用中医的办法治疗,最简单的办法就是老老实实的运用中医的四诊收集资料,运用中医的辨证思路去认证,运用中医的思维去开药,这样才能达到预期的效果。否则你开出的处方就会不伦不类,比如遇到肿瘤的患者,就想到斑蝥、白花蛇舌草、守宫、半枝莲等等。经过西医研究能够抗肿瘤的药物,无论你怎么说的天花乱坠,临床都达不到预期效果的。

我临床24年,在临床中抗击肿瘤,我从来不用被西医证实具有抗击肿瘤杀灭肿瘤细胞的所谓的这些药。如果来交流这个问题,以后有时间,我曾经和一个专门治疗肿瘤的人探讨过这个问题,今天不在这里赘述。

我在看书的时候,我一般只看1985年以前的,现在好多出版物,包括最权威的中医杂志,我们看看里面还有多少中医的内容,有的虽然写的很好,但是应用于临床,却效果不能复制,有的也许是他个人运用的很好,但是别人却用不了,这算什么经验呢?

记得2013年,河北中医学院争取了一个课题,肺与大肠相表里,当时项目资金是两千万,大家都很高兴。这个课题我不知道如何造模,如何论证,但最终会出来数据的,而且也会被证实的,但是这么大的资金投入,对我们中医有什么帮助呢?

记得我听过一个大专家的讲课,有很多国际头衔的,中华头衔的,说中医一无是处。但是呢,就有一个好处,只要写论文搞科研,没有素材了,到《内经》《伤寒》上随便找一句话,就可以立项,多么可笑啊!

关于中医传承的问题,有的人经意不经意之间,就犯了盲人摸象的毛病。读到了白虎汤,治好了几个病人,就说自己是寒凉派;摸到了承气汤,就说自己是攻下派;摸到了四逆类方,就说自己是火热派等等。其实我们中医真正讲究的是阴平阳秘,精神乃治。只要是你过于偏了,就会犯错误。因为你的一生中不可能看到的都是阳虚的病人。

我们来分析一下病例:

我想从分析病例中传导给大家我在临床中辨证的一些思路和思想,我并不是说让大家在以后看病照用我这个处方,那就错了,我今天想做的只是授之以渔,不是授之以鱼。给大家一个看病的思路。

患者男性,55岁,因四肢进行性无力20天入院,患者20天前突发高热,头痛,右下肢水肿,双下肢无力,于非洲某国皇家医院就诊,经治疗病情好转出院,具体治疗不详,但因用药清单里有青蒿素,所以应该有疟疾。出院后很快再次复发,表现为双下肢无力,逐渐双上肢无力,当地皇家医院拒收,遂回国至我院,刻下:神清,精神一般,四肢无力,站立不能,无言语不清,无饮水呛咳,无头痛头晕,无肢体抽搐及不自主运动,纳可,夜寐安,二便调,舌红,苔白微腻,脉弦细。查:四肢肌力3级,肌张力增高,腱反射活跃,其余神经系统检查未见异常。

当时发这个病例的老师,只说是在非洲某皇家医院,因为非洲哪个国家我不知道,我有一个朋友,他是南非医疗队的,在南非呆了一年,南非的医疗水平还是很高的,而且他们的医疗是免费的,他回来和我谈,说我们还援助南非呢,我们都感到汗颜。

因为这是个中医群,所以我今天只谈中医的辨证,其实这个病啊,是个条文症。当初一发出来我就告诉大家,这是个条文症,《金匮要略》里古今录验续命汤,“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”其实如果条文比较熟悉的,这个病一目了然了。

当时罗老师一再要求我分析病机,究竟是痿病还是痉病,我们来看看这个患者,不能行走,主要是因为四肢无力,而不是强直,只是肌张力高一些,所以定痿病还是更准确一些,我们中医以五脏为中心,我们先来定一下病位,病位在肺和脾,我当时说完了大家没有反应。我说这个是有依据的:诸痿喘呕,皆属于肺。有的版本《内经》上说皆属于上。脾实,则腹胀飧泄,虚则四肢不用,五脏不安。我们再来看看用药,开宣肺气力量最大的莫过于麻黄汤,麻黄汤在《辅行诀》里被称为小青龙汤,脾在德为缓,故急食甘以补之——人参、甘草。辛以泻之——干姜。人参、甘草、干姜在《辅行诀》里,叫小补脾汤,咱们再来看一看续命汤的成分,麻黄、桂枝、杏仁,这个患者舌红,正好里面有石膏,当归、川芎合起来叫佛手散,能养血活血以通经络,咱们用《辅行诀》的办法辨证,或者用脏腑辨证的办法来辨证,看看是不是和《金匮要略》异曲同工啊。

下面咱们即便是按照罗老师说的,西医认为是皮肌炎,应该用甲强龙和环磷酰胺,咱们权且不谈论这些东西,咱们就谈现在刻下症。中医的治法,即便西医认为的是皮肌炎,病位依旧是在肺和脾,肺主皮毛,其华在表,脾主四肢肌肉,所以说,如果中医学透了,西医学透了,有的时候,真能起到异曲同工之妙啊。

下面回过头来分析我前面说的主动脉夹层的患者:

崔某,男,67岁,2012年3月来我这里就诊,这个患者有一个哥哥,曾经有心血管的问题。当时到安贞医院,安贞医院要给他放大概六七个支架。所以需要搭桥。搭桥年龄又比较大,家庭经济又负担承受不了,后来就转入我门诊治疗。我用中药给治疗了3个月,然后能够参加劳动,各方面都很好了。主动脉夹层的这个患者呢,就是他的亲弟弟。这个主动脉夹层的患者,安贞医院要求换主动脉弓,但是由于主动脉已经劈到了髂总动脉,包括一侧的肾动脉,都有了夹层,所以换不了了,后来回到了丰宁县中医院治疗,其实就是等死。

患者家属那天上午很早就来了,到我门诊恳请我去给出一趟诊,因为我的门诊比较忙,几个家属就坐在我的旁边,一直坐到下午五点我下班,我一看这不去也不合适,盛情难却。我决定去给出一趟诊,我说你们这样,一定要和丰宁县中医院商量好,否则我去了是没法说话的,他们说已和院方谈好了。于是我们到丰宁县中医院。

当时接待我的是丰宁县中医院急诊科的曹主任还有张主任,两位主任都很热心,也很热情,把整个病例都给我介绍了一遍,然后说,宋大夫别治了,没有用,安贞医院都判了死刑。我把病历看了一下,西医给点的硝普钠,大家都知道,这个病是血压不停的升高,西医给静点的硝普钠控制血压,手上又输着营养液,腿上扎的硝普钠,身上插了很多管子,所有的西医会诊都认为患者没救了,所以曹主任说,宋大夫你也别费这心了,咱们就放弃了吧。我说能不能先去看看患者,曹主任说可以啊。

我谈到这里,如果有西医思维的请思考,如果你们看到了这样的患者会怎么办,如果用中医的思维,大家也不停的思考一下,如果你遇到了,你应该去怎么想,怎么做。

我进到病房一看到患者,脸色就像长了一层绣一样。腹胀如鼓,大便已经11天没行。舌干,舌苔黄的就像锅贴子一样,然后我又把西医的查体系统做了一遍。其实这个病人,如果我把中医的查体告诉大家了,大家谁都会治,但是往往大家就给西医的诊断所吓倒了,也不敢治也不敢想,这是我们共同的一个毛病。

来到急诊室,我和曹主任张主任还有患者家属,我说曹主任,你再给患者下一次病危通知,曹主任说他已经下过7次病危通知了。我说那也不差这一次,咱们再下第八次病危通知,然后患者家属也在场,我说:“你们有没有抱着活马当死马医的心态,咱们就尝试用中药治疗一下。”家属说:“把你大老远的找来,就是让你试一下,家里面后事都已经准备好了。”然后我和曹主任说,咱们两个商量着开,我说这么重的患者我也是第一次遇到,我说这个患者应该用到石膏,曹主任说用吧,你就用到二三十克,我说不行,最少120克,我说还应该用到大黄,他说,大黄!那就用10克,我说不行,最少用到60克。其他药是常规剂量。我当时开的处方我给大家读一下。

石膏120g,知母20g,大黄60g,芒硝30g,

枳实10g,厚朴20g,山药10g,瓜蒌30g,

杏仁10g。

并且嘱咐让药房紧急给煎出来,我和张主任签的字是急煎。并且嘱咐患者每两小时服200毫升,交待家属,要患者大便的时候,腹泻特别厉害的时候再告诉我。

下面我给大家分析一下,为什么这么用药。在此我想问一下大家,为什么石膏、大黄要用这么大的量?石膏大黄两味药在吴佩衡认为他们是中医十大元帅中的两位,具有斩关夺将之功,大家想一下,这么重的病,如果我们用10克、20克,无异于扬汤止沸,我们是在救人,而不是在游戏。这就好比一个大房子,刚刚着了火,你有一桶水,你是直接把他浇上去呢还是用一个小酒盅,一点一点地往上浇,如果真是这样,你的一桶水耗干了,整座房子也就烧没了,大厦将倾啊。如果是人呢,命不就没了。

我们在吃饭的过程中,曹主任就问我,宋大夫,你这方子是怎么开的呢?我怎么没有见到一味治疗主动脉夹层的药啊?你是止血呀还是活血祛瘀呀?我怎么没看到呢?我当时就笑了,我回答说,我也没看到主动脉夹层啊,他又问我,那你按什么思路开的方子呢?我回答了五个字,痞、满、燥、实、坚。我说出来这五个字你也会治疗,曹主任一拍脑袋,明白过来了,他说,哎呀!宋大夫你是这么想的。

过了六个小时,患者打来电话,说已经大便了,泻了医院那种白塑料盆半盆,大便呈污泥浊水一样,臭气熏天,腹胀已经消了,然后患者想吃饭,问我能不能吃,我说可以吃,然后患者吃了一碗饺子,又喝了一碗粥,又给我打电话说还饿,还想吃,我说不能再吃了。如果继续吃下去,胃破裂,明天还得急救。

其实我这么开这个药是有依据的,咱们下面就来分析依据,《伤寒论》第219条,三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面诟、谵语、遗尿、发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之,第252条,伤寒6、7日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。254条,发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。255条,腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

3天后,患者状态好转,但是眼前总出现幻觉、幻视、还谵语,就说乱七八糟的话,总是说看见死人了,看见满窗户都是蚊子,苍蝇蚊子满屋飞,小肚子还拘急的疼痛。小便不畅,尿赤色,这时候我给改用了五苓散加抵挡汤,我个人比较喜欢一句话,上焦蓄血则善忘,下焦蓄血则如狂。《伤寒论》124条,太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵挡汤主之。小便不利是为蓄水症,这个患者,我考虑既有蓄水又有蓄血,所以用了五苓散加上抵挡汤。当时思维局限,现在回想,如果用猪苓汤加抵挡汤也许效果会更快。

因为患者也能吃了,也能溜达,患者家属就问,能不能停用硝普纳,说实在的,我也没有把握,我也心里没有底。我也不知道他的主动脉的血管究竟到了什么程度。在第八天,患者在睡眠中,无意间把脚上扎的硝普纳液的针头踢掉了,但是也安睡了一晚,从此以后就停用了硝普纳,血压正常。

第十一天,患者诸症消失,身体稍感疲惫,其后,我又给他配了磨成粉的大黄蛰虫丸的方子,磨成粉,装了胶囊,嘱咐患者继续服用半年,去复查主动脉。患者拒不配合检查,说我这能走能跳,还能趟地能干活,我查什么查啊,就是不查,患者后来参加农村的体力劳动都能干了,直到去年我要讲课,作了这个课件。我就开车去了患者家,我想找他,一定要给我做一下这个片子,后来患者做了一个片子我们看了。主动脉的血管是无疤痕的愈合,当时这张片子我带到北京东直门医院,找了些人给我看了一下,我也觉得很奇怪。

单纯的提出主动脉夹层我们中医是无从下手的。所以我们在临床上要抛开西医的各种诊断。不要受西医名词的禁锢,不要让这些名词禁锢了我们中医的思维。运用我们中医的四诊合参,运用六经辨证也好,运用脏腑辨证也好,运用八纲辨证也好,我们中医的手段,收集资料,辨证论治,只要我们选方用药,能够解决患者的病痛,就是最好的结果,如果说你能做到用药准确,选方精当,一定会效如桴鼓,时刻不要忘了自己是一名中医,不要忘了中医的精髓所在,整体查病,辨证论治。

最后我再讲一个脑癌,左侧颞叶胶质瘤的患者。这个患者是我一个高中同学的父亲,杨某,80岁,这也是我2012年看的一个患者,当初他一发病就打电话告诉了我。我说你用中医治还是用西医治,因为家庭条件比较好,他说想去北京天坛医院。然后他去了北京天坛医院,想做手术,天坛医院考虑他年纪偏大,手术风险太大,拒绝给予手术,于是再次给我打电话问我怎么办,我建议他可以考虑中医保守治疗。于是他就在北京,据说是一个专门治疗肿瘤的人,给他治疗了一个月,花费还很昂贵,头疼、癫痫发作依旧频繁。每天大概发作六七次,头疼的比较厉害,到了六月份,转到我的门诊治疗。

说到这里,如果我们运用西医的思路,我们是选海藻、昆布、大贝软坚散结呀,还是选全虫,蜈蚣搜风通络啊,这里片子有,化验单也有,我拿过来片子,实际我看片子都是出于尊重,尽管我也能看了一些个片子,然后我把脉、问诊,患者面赤,性格急躁,癫痫一天发作六七次,以夜间发作为重,头疼,头发蒙,不清醒,怕热,有小汗,二便调,睡眠不实,多梦,舌偏红,舌下静脉紫黑,苔薄白,脉左寸略浮,关尺沉弦而硬。

我诊断为,风热上扰清窍,加之年老瘀血阻络,我给开了桑菊饮加通窍活血汤六付,在这里我顺便谈一下桑菊饮,桑菊饮在温病条辨中主治痰咳,是以治咳嗽为主,而我的父亲和我的爷爷,我们这个家族用桑菊饮治疗风热的头疼是首选的,桑菊饮治疗头痛效果也是确切的,我用桑菊饮加通窍活血汤六付,六付药吃完,癫痫已经不再发作了,头疼明显减轻,脑袋较以前也清醒多了,效不更方,这个方子,吃了24付,老头坚决不吃了,说好了,嫌中药太苦。于是我的同学就带他到天坛医院复查肿瘤,结果一看片子,肿瘤减小了一半,回来之后,全家都很高兴,又强制他吃了24付,吃完之后,因为他是农村人,他就下地能干活了,各种各样的劳动都能干了,再去叫复查去,说什么也不去,这个患者到今天已经3年多了,依旧很好,能吃能喝能睡,那么大年龄了,还能干活。我也特别想知道他的片子,现在脑袋里的肿瘤是什么样子。

我在临床上的体会就是,你如果想用西医的方法治疗,就要用西医的思维,如果你决定用中医的办法治疗,就要老老实实的运用中医的四诊,搜集资料辨证论治,不要被西医的诊断所吓倒。记得董景昌老先生有一句话:病非人体素有之物,能得亦能除,言病不可医者,未得其术也,《灵枢•九针十二原》里边曾经讲到,疾虽久,犹可毕也。言不可治者,未得其术也。《素问•至真要大论篇》第七十四,帝曰:善。夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。经言盛者泻之,虚则补之,余锡以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜。

最后呢,我以刘保和教授送我的一句话,与大家共勉,我们要做明医,明白的明,不做沽名钓誉的名医,谢谢大家。(闫安强根据宋伯杉老师2015年5月26号在肝胆相照中医脊梁论坛的讲话录音整理)

从广义少阳病证治谈中医根本

作者/宋柏杉

编辑/王超 ⊙ 校对/李莉、李友根、居业

I导读:这是今年的全国经方论坛2天会议的最后一场讲座,宋老师从《伤寒论》少阳病篇整体构架、少阳病的外延及因何称少阳为枢、病案举例三方面讲解了广义少阳证的临证发挥。从广义二字揣摩,我们可以感到,宋老师把自己对中医的理解提纲挈领地分享给我们。小编找来当时上课的录音,做成视频,与讲座文字资料一起,给大家基本呈现了当时讲座的原貌。

广义少阳证临证发挥

一、《伤寒论》中少阳病篇整体构架

《伤寒论》六经病脉证并治篇每一经都分为表证、里证、本经证、变证和类证。

在这里我仅提一下柴胡桂枝汤证,作为示范性说明。

有的人认为是太少两感,到了少阴病麻黄附子细辛汤证也说是太少两感?那么究竟是不是太少两感呢?我们来看看《伤寒论》原著398条里并没有这种提法,那么在哪里有两感的提法呢?在伤寒例篇“凡伤于寒则为病热,热虽甚不死。若两感于寒而病者必死……若两感于寒者,一日太阳受之即与少阴俱病,则头痛、口干、烦满而渴;二日阳明受之,即与太阴俱病,则腹满、身热、不欲食、讝语;三日少阳受之,即与厥阴俱病,则耳聋、囊缩而厥,水浆不入、不知人者六日死。”

要想证明古书里的观点,最好的办法是同本求证,或者别本旁证,有的人说是太阳少阳并病,也有的人说是太阳少阳合病,我们来看一下原文:

柴胡桂枝汤证:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172)

太阳少阳并病,心下硬,头项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。(171)

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦。五日谵语不止,当刺期门。(142)

可见柴胡桂枝汤证就是少阳病本经病的表证即少阳表证。

二、少阳病的外延及少阳为枢的意义

(一)少阳病的外延

1.广义少阳病方之——柴胡达原饮

除上述少阳病的表证、里证、本经证、变证和类证外,后世的《重订通俗伤寒论》中的柴胡达原饮证也类似于温病学的“少阳证”。

柴胡达原饮处方如下:柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗 10g 黄芩20g 炙甘草6g(编者按:此为宋老师临床常用量)

其用于湿热阻于膜原。症见胸膈痞满,心烦懊恼,头眩口腻,咳痰不爽,间日发疟,舌苔厚如积粉,扪之糙涩,脉弦滑。本方能够宣解透达膜原之邪,治疗湿热之邪弥漫三焦,令人昏溃不已。

2.广义少阳病方之——三仁汤

此外《温病条辨》卷一方之三仁汤:宣畅气机,清热利湿,通利湿浊。治湿温初起,或暑湿邪在气分证。症见湿温初起,头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已。其实我在临床大多把它用于脑血管病后遗症期,其一定比活血化瘀法、化痰通络法要快得多。

本方为湿温初起,湿重热轻之证而设。湿邪伤人常波及三焦而致上焦肺气不宣,中焦脾气不运,下焦肾与膀胱气化失常,病症繁多。本方以三仁为君药,其中杏仁苦温宣畅上焦肺气,使气化则湿亦化,此即宣上。白蔻仁芳香化湿,行气宽中,宣畅脾胃,此即畅中。薏苡仁利湿清热而健脾,疏导下焦,使湿热从小便而去,此即渗下。配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗,利湿清热,疏导下焦,使湿有出路,此三药为臣药。半夏燥湿和胃,止呕除痞,厚朴行气化湿,这两味药又可使寒凉之品清热而不碍湿,共为佐药。本方药性平和,无温燥辛散太过之弊,有宣上畅中渗下、上下分消之功,可使气畅湿行,暑解热清,脾运复健,三焦通畅,诸症自除。

三仁汤配伍特点是“宣上、畅中、渗下”三法并进,以达治疗目的。方中杏仁宣利上焦之肺气,以通调水道,白蔻仁畅中焦之脾气以化湿行气,薏苡仁渗利下焦以利湿清热,使湿热之邪从三焦分消。

3.广义少阳病方之——达原饮

达原饮原名达原散,为明朝中医吴又可所创,载于《瘟疫论》。由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。用于瘟疫或疟疾邪伏膜原,憎寒壮热,每日一至三发者。吴又可指出,槟榔除岭南瘴气,厚朴破戾气,草果除伏邪,“三味协力直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原……以后四味,不过调和之品。”达原饮主药应为草果与知母,这里取“草果治太阴独胜之寒,知母治阳明独胜之热”。临床以之治湿热中阻、枢纽失职,以致寒热起伏,连日不退,胸脘痞满,呕恶,甚则便溏之夏秋季胃肠型感冒颇验。

尤其是柴胡达原饮证,我个人认为当属温病学的“少阳病”,特此归类在此,权且算作是少阳病的外延吧。

(二)少阳为枢的意义

那么何谓少阳呢?少阳病提纲“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”(263),也就是说临床上只要见到口苦、咽干、目眩的症状,就有用到柴胡剂的机会。

下面来看看少阳病的本经证——小柴胡汤证 “伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之(96)。 伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

现在我们用现在的眼光来看此条文,看一下小柴胡汤为什么好使。

可见,小柴胡汤在各科疾病中均有应用的机会。小柴胡汤不是万能的,但是离开小柴胡汤是万万不能的。对于少阳,有的人说是“半表半里”,有的人说是气机之“枢”,我个人支持“少阳为枢”的提法。

如果单指“半表半里”,则“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”岂不成了“半上半下”。那么何为“枢”呢?“枢”的本义为小康之家的门户,转义为门的转轴,门轴的承臼。引申为重要的中心的部位,起决定性作用的部位。东汉许慎的《说文解字》中说:枢,户枢也。康熙字典中说:枢,木从区声,本意门轴或者承臼。

那么人体的“枢”在哪儿呢?我们在学习中医基础的时候,是木生火、火生土、土生金、金生水,这是一种表述方法,还有一种表述方法是用五角星的表述方法。

这两种方法虽然能够描述五行之间的生克制化,却不能表述中医五大藏象的位置关系,它没有解决以下八大问题:

中医认为,心在上属火,肾在下属水,肝为木在左,肺为金在右,脾胃为中央,无极土居中(如下图)。

无极生太极,太极生两极,肾水随着肝气从左侧上升以济心火,心火随肺气下降以温肾水,土生万物,万物归土,气血如环无端,周而复始。这就像一个车轮子一样,脾胃是轴即为枢且脾升胃降,所以脾胃为气机之枢,肝气从左侧上升,肺气从右侧下降,所以与气机升降运行最为密切的脏腑是肺与肝。三焦为气血运行之通路。

由此可见,少阳为枢,涵盖了心肝脾肺肾及三焦膜原各个脏腑的气化功能,且与脾胃肺肝关系更为密切。就像车轮一样,只有“枢”即车轴运转流畅,整个车轮才能正常运转,对于人体来说只有气血运行流畅才不会生病,所以在临床上我们要重视这个枢。

在伤寒论里既然少阳为枢,所以就要重视少阳病,更要注重调理人体枢机,尤其是一些复杂的疾病,更要重视调解人体的气机运转,正如《金匮要略》中水气病脉证并治第十四篇第30条“大气一转,其气乃散”,正所谓“流水不腐户枢不蠹”。在临床上遇到疑难杂症没有什么好的思路的时候,我就要想想这张图来运转气机,往往能够取得意想不到的结果。

三、病案举例

1、小柴胡汤加味治疗经期热入血室证。

刘某,女,19岁。感冒后,面色惨白,情绪低落,微恶风寒,到了晚上,刚刚吃过晚饭突然大哭不止,还要吃大米饭,然后胡言乱语。舌淡暗,苔白略厚,脉沉弦,略不流畅。

治疗:针刺章门、期门、双内关

处方:小柴胡汤加生地丹皮

柴胡20g 半夏15g 野黄芩20g 党参15g 丹皮10g 生地15g 炙甘草6g 生姜15g 大枣10g 三剂 水煎服

患者吃完当天平稳,三剂吃完,彻底痊愈。

2、十枣汤合柴胡达原饮治疗胸膜炎胸水压迫性肺不张。

杜某,男,80岁。患胸膜炎,压迫性肺不张两月余。每天下午五点开始发热38.6℃~39.6℃,在某院怀疑结核性胸膜炎,用抗结核、抗菌治疗,并反复抽胸水5000余毫升,但病情未得到控制。患者本人坚决不相信中医,后经老伴多次劝说加之临近春节(腊月二十七),没办法才来我门诊,刻下症:患者痛苦面容,面色黄暗如烟熏,胸痛憋气,厌食尤其厌食油腻,口干,不欲饮水,大便三四日一解,软便,黏滞不爽,排而不畅,小便淡黄不利,绵长,不能左侧卧位,舌暗,苔白厚腻,右脉浮大濡数,左脉沉弦。

辨证:湿热之邪阻塞三焦膜原

处方一:十枣汤一剂 :大戟5g 甘遂5g 芫花5g 大枣10枚。煎汤空腹顿服。

方二:柴胡达原饮 :柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗10g 黄芩20g 炙甘草6g 三剂,水煎服。

三天后复诊,患者吃完十枣汤泻下水样便若干,胁痛、喘促均止,中午开始服用柴胡达原饮,晚上五点钟体温降为37℃。第二天继续服用,再吃一付柴胡达原饮,吃完三付已能行走一百多步,食欲好转,仍厌油。复诊后,遵马新童老师医嘱,与小柴胡加猪苓汤六付,水煎服。三诊,六天后患者来诊,食欲好,有精神,已能行走20分钟,因患者不愿出屋,只是在屋内活动20分钟。又经健脾扶正调理,至今康健。

3、葶苈大枣泻肺汤合神效五苓散治疗重度心衰。

刘某,女,82岁。2015年5月14日患者儿子说他母亲心衰、脑梗,已经住院两月,没有见到效果,听在同一个医院住院的杜某说已经在我这治疗好了,想找我去给他母亲看看中医,我告诉他没有院方的邀请我很难去,他说咱们偷偷地看吧,于是我们去给他母亲看了看。患者神昏,呼之能醒,答不对题,不能辨识亲属,浮肿貌,腹大,按之皱眉,下肢浮肿,小便24小时150毫升,西医泵胺碘酮,静点呋塞米,现尿量500毫升24小时,大便稀,日三四次,舌淡暗,苔略厚水润,辨证为水饮阻滞,予以葶苈大枣泻肺汤顿服,继服神效五苓散。

处方一:葶苈子30g 大枣20g 水煎200毫升顿服

方二:茯苓皮30g 白术10g 泽泻15g 猪苓10g 桂 枝10g 半夏10g 枳实10g 厚朴20g 陈皮20g 木香20g 木通6g 甘草6g 3剂,水煎服。

复诊,神清语利,已能行走,食欲好,浮肿消,24小时尿量1200-1500毫升,嘱停用胺碘酮、硝酸甘油、速尿,建议出院。予以真武汤。

处方:茯苓30g 白芍15g 白术15g 附子15g 干姜15g 3剂,水煎服。

三诊,已能在小区门口坐上半个小时,腹痛愈,小便1200~1600ml/24h,但现见目赤、口苦。上方加夏枯草6g。

四诊,余证同上,目赤未减,上方去夏枯草加龙胆草10g。

五诊,目赤愈,遂停药观察。

后期随访:2015年6月15日患者出现,肢体颤抖,肌肉跳动(身瞤动),胡言乱语,胸闷腹部稍大,24小时尿量1200至1500毫升。予以柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤,三剂而愈。巩固治疗再与三剂,停药观察。

4、柴胡达原饮治疗高热昏迷。

胡某之母,65岁。因感冒引起患者神志昏迷,面色淡黄,高热39℃,用西药退烧能够暂时退下去几小时,很快又烧起来,就这样持续了50天,后转入昏迷,医院怀疑为老年性脑病、陈旧性脑梗、高血压病等等,西医用各种抗生素乃至进口抗生素抗感染治疗,没有明显效果,因此医院下了四次病危通知。胡某是我初中同学,再三打电话催我去给看看,刻下症,面色淡黄,略显浮肿,昏睡,呼之不应,扒开眼睑对光反射存在,鼻饲饮食,小便淡黄,量可,大便三天一次,泥粥样便,拔下氧气面罩看舌苔白厚腻,脉濡略数。

辨证:湿热之邪弥漫三焦,扰乱神明

处方:柴胡达原饮: 柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗10g 炙甘草6g 黄芩20g 三剂,水煎服。

并嘱其出院,家属说天色太晚,先吃一剂药观察,患者吃了一付药,第二天体温下降为37.3℃,于是雇了辆救护车出院回家。服完其余两剂,神清,已能扶床行走,后予达原饮善后,十天而愈。

5、小柴胡汤加栀子厚朴汤治疗萎缩性胃炎,胃粘膜肠上皮化生。

李某,女,57岁。患者在承德某医院检查诊为萎缩性胃炎,经中西医治疗一年余,未见好转,去北京某医院做胃镜,病理诊断为胃粘膜肠上皮化生。刻下症:面黑,消瘦,呃逆,嗳气频繁,情绪低落,食欲差,睡眠差,口干,不欲饮水,胃脘胀,大便成形,三四天一次,小便利,舌暗,苔白略厚,脉沉弦。

柴胡20g 黄芩10g 生半夏30g 党参15g 栀子10g 枳实20g 厚朴20g 茯苓15g 炙甘草6g 生姜三片 大枣四枚,随症略作加减两个月,体重增加,病痊愈。随访四年体健。

6、柴胡桂枝干姜汤加大黄芒硝治疗反流性胃炎,反流性食道炎。

张某,男,49。胃脘胀痛5年余,曾经服用中西药物治疗,也曾住院治疗临时缓解,稍食不慎,即发作,烧心反酸严重,自己喝小苏打水,伴见两胁胀痛走窜,大便少而不畅,小便利,舌略暗苔厚腻,脉沉。

柴胡20g 黄芩10g 桂枝15g 干姜10g 天花粉20g 牡蛎30g 大黄20g 芒硝10 炙甘草6g。六剂,反酸止,胃胀差,大便调,前后调理一月而愈。

7、小柴胡合小青龙汤治疗胃癌晚期患者。

魏某,男60岁。2012年六月来诊,患者经西医院胃镜病理检查诊断为胃癌晚期,已经失去手术指征,经当地县医院肿瘤科主任推荐来我门诊看病,面黑,消瘦,能进少量流食,胃脘及左胁部疼痛,患者表情忧虑痛苦,伴见咳嗽喘促10余年,咳嗽稀白痰液,有泡沫,背部肩胛间区牛皮癣,奇痒难忍,睡眠差,大便十余日一行,量少,小便清。

柴胡20g 黄芩10g 生半夏60g 党参15g 麻黄10g 桂枝10g 白芍10g 干姜10g 细辛10g 五味子15g 炙甘草6g 生姜60g 大枣10g。

服用六付后,已能食两碗粥,而且有食欲,咳喘明显减轻,后背牛皮癣也明显减轻,先后调理三个月停药,瞩其每年春天秋天定时调理两周,三年来体健。

2015年6月13日定期复诊照片

另谈用药安全问题:

为什么治疗三个月停药呢?药物本身具有偏性,大毒治病十愈其六,常毒治病十愈其七,无毒治病十愈其九,不要做矫枉过正的事情,再者现在所用中药饮片农药、化肥残留超标,再加上炮制过程中熏硫盛行,为了防止蓄积中毒,所以要及时停药,如果停药一段没有完全好,再继续吃几天,直至痊愈。此外我在临床治疗肿瘤从来不用斑蝥,白花蛇舌草半枝莲等等。

8、大温脾汤治疗寒热错杂证。

李某,女。患者五年以来每个月发作一次呕吐不能饮食,需要输液维持,体瘦,乏力较甚,伴见胃脘胀痛不能弯腰,口干无津液,从来不想喝水,后背如火烤,肚脐流脓,奇臭无比,大便频急失控,小便不畅,腿疼以两膝盖为重,手足冷,恶寒甚,夏天穿四层衣服,舌红少苔,脉两寸略浮,右关沉。予之大温脾汤减味。

炮附子30g 干姜30g 细辛6g 大黄10g 黄芩10g 枳实10g 黄连10g 炙甘草10g。六剂,水煎服。

复诊呕吐止,胃疼愈,但稍胀, 后背烧烁感减轻,脐疮愈合,大便近五天一次,已成形,腿疼减轻,口干依旧,予之大泻脾汤加味。

炮附子30g 干姜30g 炙甘草30g 大黄10g 黄芩10g 枳实10g 白芍10g 茯苓10g。六剂,水煎服,现在能吃米饭,烙饼,感觉良好。

9、三仁汤治疗顽固性便秘。

刘某,女,45岁,教师。患者自诉便秘30年,自15岁起大便15-17天排一次,量极少如羊屎,自觉腹内憋胀不适,能正常饮食,小便尚利,睡眠不好,多乱梦,满脸黄褐斑如生锈,心情不舒畅,曾用含有大黄芒硝的中药没有效果,服肠清茶、番泻叶泡水,开始服用几天有效,以后继续服用没有效果。舌略淡暗,苔白厚,脉沉濡,予以辨证为湿热之邪困阻中焦膜原,导致枢机不利大肠传导功能失司,排便不畅。

处方:三仁汤:杏仁10g  白蔻10g 炒薏仁15g 半夏10g 川朴20g 通草6g 淡竹叶6g 滑石粉30g。6剂,水煎服。

复诊:吃药后腹内作响,大便每天一次,特别痛快,心情也好多了,效不更方,原方照服六剂。后健脾化湿,前后调理一个月,遂告痊愈。一年后,在市里途中相遇,她说:“我是刘某某,宋大夫还认识我吗?”她面色红润,颜色亮丽,与以前真是判若两人。

10、麦门冬汤、瓜蒌薤白半夏汤、大乌头汤治疗肺癌晚期。

王某,女,63岁。西医诊断肺癌晚期,阵发性剧烈咳嗽,憋气,稍事活动喘憋严重,有频死感,左胸疼痛剧烈,纳少,小便黄,大便可,畏寒喜热,舌脉不详,予以麦门冬汤加瓜蒌薤白半夏汤。

生晒参20g 麦门冬70g 生半夏10g 大枣10g 大米30g 瓜蒌30g 薤白20g。6付,水煎服。

复诊,已能行走,患者家属带其来我门诊看病,咳嗽喘促憋气明显减轻,左胸疼痛减,已能吃一碗半粥,唯有肩背疼严重。原方12剂,中午晚上服,早晨服大乌头汤。

处方:川乌30g (先煎3小时) 麻黄30g 黄芪30g 白芍30g 炙甘草30g 杏仁20。6剂,水煎服。早晨服一次。

12天后复诊,肩背疼明显减轻,余证皆减,饮食稍可,能吃一碗粥半个馒头。

三诊,予以小柴胡加桂枝加葛根汤。

柴胡20g 黄芩20g 人参20g 生半夏20g 桂枝15g 白芍15g 葛根50g 炙甘草10g 茯苓15g 生姜15g 大枣10g。

四诊,患者已能干简单家务,出更大的贡献!谢谢大家!

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2018-12-27